InternetСкорая помощьМедицинский портал

В.В.Василенко: Диагностическая аппаратура и искусство врачевания в американской медицинской практике.

Когда-то, впрочем, не так давно, в середине нашего столетия, прежде, чем направить пациента на рентген и на анализы, врач приставлял к его груди и спине стетоскоп, стучал ему по колену молоточком, просил его показать язык, выстукивал его особым образом - это называлось перкуссией, ударял по почкам - словом, проводил физический осмотр. Теперь он тоже его проводит, но бегло, неполно, как некий ритуал, как почти досадную дань традиции. А, бывает, измерит давление, и все. И пациент отправляется сдавать кровь и мочу, потом на рентген грудной клетки, на эхограмму и кардиограмму, на КТ-сканирование и ЯМР, на галлиевый тест и таллиевый тест, на гастроэндоскопию и кардиокатетеризацию. Месяца через два изможденный пациент снова у врача. Тот, конечно, его не узнаёт. Ведь он его видел мельком. Но улыбается ему, как старому знакомому и, пошелестев бумагами, сообщает, что особых отклонений пока нет, хотя такие-то и такие-то лекарства не повредят.
Спору нет, новые и новейшие методы обследования дают более полную картину состояния пациента, чем старомодный физический осмотр. Однако, во многих случаях, и вдумчивый врач это всегда увидит, физическим осмотром вполне можно ограничиться, избавив пациента от процедур, отнимающих силы и время, а часто и деньги. Некоторые из старомодных приемов могут безошибочно указать на неполадки в организме. Врач, умеющий, например, различать в стетоскоп характерные хрипы, скрипы и свисты, сразу скажет, что у пациента с сердцем. Наконец, физический осмотр, как справедливо говорит Сальваторе Мангионе, специалист по легочным заболеваниям в филадельфийской больнице Джефферсона: "Это единственная возможность соприкосновения врача с пациентом, и отказываться от нее было бы ошибкой", - говорит она. Доктор Мангионе написала учебник по физической диагностике, которым пользуются во многих медицинских колледжах. Учебники есть, и предмет такой есть, и, тем не менее, в век компьютеров искусство физической диагностики постепенно утрачивается. Врач, который с одного взгляда мог определить у пациента болезнь, стал достоянием легенды. Но есть ли все-таки необходимость поддерживать традицию? Еще 10 лет назад авторы большого обзора в "Анналах терапии" утверждали, что здоровому взрослому человеку, не достигшему 60 лет и чувствующему себя хорошо, ничего, кроме обычного прослушивания сердца, измерения давления, обследования кожи и взвешивания, не требуется. Женщинам, разумеется, необходим периодический осмотр у гинеколога и онколога. И все. Но мало-помалу даже этот скудный перечень сокращается. В некоторых органах здравоохранения считают, что периодические ежегодные осмотры нужны только детям, а взрослым, если все в порядке, не обязательно каждый год показываться врачу - достаточно вызубрить факторы риска - курение, вождение машины без ремня безопасности, и так далее, вплоть до способа подхватить СПИД. Так что, получается, что и пациента ограждают от контакта с врачом.
Многим не по душе эта тенденция. Майкл Лакон, глава отделения кардиологии в медицинском центре Госты (штат Мэн) согласен с доктором Мангионе. "Упразднение ежегодных физических осмотров может иметь серьезные последствия, - говорит он. - Если врачи перестанут обследовать, как заведено, здоровых пациентов, они разучатся понимать, что такое здоровый организм, что такое норма, и им станет труднее разобраться в отклонениях от нее".
Наблюдения давно подтверждают, что Лакон недалек от истины. Резиденты, проходившие практику в Медицинском центра университета Дюка в Дареме(Северная Каролина), считающимся одним из самых престижных мест в Америке по изучению внутренних болезней, в 50% случаев не могли поставить правильный диагноз больным с повреждением сердечного клапана. Ничего, кроме стетоскопа для этого не нужно. Когда студентам и резидентам, проходившим практику в больницах Филадельфии и окрестных городов, дали послушать записи характерных звуков, полученных через стетоскоп при осмотре легочных больных, количество правильных диагнозов также не превысило 50%.
Даже простое измерение кровяного давления становится трудной задачей, а ведь это азы для любой больничной санитарки. На последнем заседании Американского гипертонического общества рассказывалось о недавнем исследовании в Милуоки. Из 100 студентов, прошедших специальный курс по измерению давления, без ошибок это могли сделать только пятеро.
Преподаватели потрясены столь плачевной статистикой. "Физическая диагностика всегда была мощным и вместе с тем дешевым инструментом в руках врача, - говорит Роберт Флетчер, профессор профилактической медицины в Гарвардской медицинской школе. - Она позволяла сразу отделить тех, кто нуждается в дорогих тестах с применением новейшей техники, от тех, кому они не нужны. Теперь же это искусство, к сожалению, атрофируется, так как молодые врачи, едва закончив обучение, прыгают прямо к этой технике. Они заворожены ею, и только и умеют, что нажимать на кнопки. Без этой техники они не могут принять ни одного решения. Это очень грустно".
За последние 20 лет проведено множество исследований, в которых делались попытки определить, какие элементы физического обследования отжили свой век, а какие нет. В конце концов, выяснилось, что не отжило ничего, и главным критерием полезности того или иного элемента служит затрачиваемое на него время. А оно, в свою очередь, зависит от конкретных обстоятельств.
В 1992-м году в "Журнале Американской медицинской ассоциации" обсуждался, например, известный всем врачам способ, с помощью которого выясняется, скопилась ли жидкость в животе (это случается при различных заболеваниях). Врач выстукивает пациента и по звуку определяет наличие или отсутствие жидкости. Все "за" и "против" суммирует и комментирует в своем учебнике физической диагностики доктор Мангионе.
В противоположность всем обычным учебникам описание каждого элемента диагностики сопровождается у Мангионе пространным комментарием, и этот комментарий объективен: автор не всегда отдает предпочтение старинной традиции, приверженцем которой Мангионе является. Описывая диагностику сердечных неполадок и дойдя, например, до звуков, характерных для опухоли в сердце, она замечает, что пациента нужно немедленно подвергнуть ультразвуковому обследованию, в этом случае ультразвук точнее стетоскопа.
Дело, однако, не в одной точности. Время - вот что определяет действие врача. Ему легче выписать направление на ультразвук или рентген, чем ждать, пока пациент разденется, да еще облачится в специальную больничную одежду. Легче, проще, быстрее. "Я не могу теперь осматривать пациента так тщательно, как четыре года назад, когда я начинал работать в клинике, - признается Анке Джейкобс, терапевт в Манхэттенской больнице ветеранов. - У меня нет на это времени. Если я хочу подвергнуть пациента физическому обследованию, то я вынужден ждать 10 минут, пока санитарка найдет ему подходящий халат, а мне еще нужно заполнить все бумаги для лабораторий. На самого пациента ничего не остается".
На нехватку времени ссылаются все, но некоторые еще добавляют к этому иронию по адресу пациентов. "Это все психологические реликты, - сказал один нью-йоркский терапевт, - Пациенты обожают, когда мы слушаем их легкие и сердце. Но важные решения все равно основываются на лабораторных тестах".
Преподаватели в медицинских колледжах и на медицинских факультетах озабочены тем, что ситуация с физической диагностикой становится достоянием их учеников, изучающих этот предмет на втором курсе. Студенты разбиваются на маленькие группы и под руководством наставника обследуют вначале друг друга, а потом и пациентов в больницах. В специальных клиниках их обучают гинекологическому осмотру.
Доктор Мангионе утверждает, что поначалу это всем нравится, все чувствуют себя этакими Шерлоками Холмсами. Но когда они приступают к настоящей работе в больнице, все иллюзии улетучиваются. Все, что может заинтриговать, пробудить исследовательский азарт, привести к неожиданному открытию, все берут на себя бездушные аппараты и приборы, а пациент, которого вы должны расспросить, сидит не у вас в кабинете, а в очереди на ЯМР, то есть на обследование с помощью магнитного резонанса.
В странах, где больницы и клиники не так густо оснащены техникой, искусство врачевания еще остается искусством. "В Европе физическому осмотру и диагностике все еще уделяется немало внимания, - рассказывает Жаклин Ачкар, получившая медицинское образование в Германии и Англии. Теперь доктор Ачкар преподает физическую диагностику на медицинском факультете Нью-Йоркского университета. - Здесь, в Америке, студенты меньше разговаривают с пациентами, чем в Европе, и больше проводят времени у компьютера, - делится она своими наблюдениями. - Я спрашиваю своего ученика, нащупал ли он печень у пациента, и что он может сказать о ней. В ответ он рассказывает мне, что выявил анализ крови. Я спрашиваю: желтого ли цвета пациент. Он отвечает: не знаю, пойду проверю".
"Я наблюдаю то же самое, - подхватывает доктор Лакон из Огасты, - И вся эта ситуация напоминает мне роман Брэдбери "451 градус по Фаренгэйту", которым мы увлекались в юности. Помните, там описывается тоталитарное государство, в котором сожгли все книги. Но маленькая группа людей знала эти книги почти наизусть: кто - Шекспира, кто Данте, кто - Толстого. Они собирались, пересказывали их друг другу и ждали лучших времен. Не придется ли и нам в ожидании лучших времен хранить аналогичным способом секреты физической диагностики"?
(Источник: Радио Свобода 18-12-99)