InternetСкорая помощьМедицинский портал

Здравствуйте. Моему брату не могут поставить диагноз. Помогите. Мне нужен опытный пульмонолог. вот выписка из истории болезни
Выписка из истории болезни # 1370
Больной — 46 лет, поступил в ЛО- 2 ОПТД 2. 12. 05 г в экстренном
порядке с диагнозом: « Легочное кровотечение» и с подозрением на туберкулез легких.
Из анамнеза жизни: ранее ничем не болел, болезнь Боткина отрицает, аллергии к
лекарствам нет и другие аллергические реакции отрицает. Из анамнеза настоящего заболевания: больным себя считает в течение 1, 5- 2- х лет,
точные даты назвать не может.
Все это время болезни беспокоит кашель со слизистой мокротой, похудание,
периодическое повышение температуры тела. К врачам не обращался,
рентгенологических снимков нет (невозможно проследить флюорокартотеку больного,
т. к. ранее никогда не обследовался).
В конце сентября 2005 года, кашель усилился, больной дома самостоятельно получал
лечение (пенициллин, гентамицин). Но улучшения не было. 2. 12. 05 года ночью внезапно
появилось кровохарканье, кровопотеря составила — 200, 0, больной отказался от
госпитализации. Кровотечение через несколько. часов возобновилось, достигло — 1500, 0,
машиной скорой помощи был доставлен в облтубдиспансер, на рентген снимке от 2. 12. 05
года — в верхней доле правого легкого определяются полости распада, тонкостенные
размером 3, 0х5, 0 см, вокруг полости, а также в нижней и средней доле правого легкого
множество инфильтративных рассеянных теней, местами сливающиеся между собой,
различной интенсивности, по периферии левого легкого, в верхней доле левого легкого и
в нижней части такие же инфильтративно- очаговые тени без четких контуров, слева
косто- диафрагмальный синус не визуализируется.
При поступлении общее состояние больного тяжелое за счет интоксикации и
дыхательной недостаточности. Кожные покровы бледные, иктеричные, слизистые
оболочки бледные, чистые. Склеры глаз иктеричные. Язык обложен у корня белесоватым
налетом, влажный, частота дыхания до 38 раз в минуту.
Аускультативно- дыхание в легких жестковатое, , слева в нижних отделах
ослабленное дыхание, хрипов нет.
Cor тоны ясные, ритмичные, до 120 ударов в минуту.
А/ Д — 110/ 70 — 110/ 60 мм. рт. ст. Живот втянут, при пальпации отличается
незначительная чувствительность в области эпигастрия, печень увеличена, выступает из
под реберной дуги + 0, 5 см. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Учитывая тяжел
ое состояние больного, легочное кровотечение, данные рентген,
лабораторных исследований больному назначена:
- симптоматическая терапия
- неспецифическая а/ бактериальная терапия
- специфическое лечение а/ бактер. спец. препаратами.
С 2. 12. 05 года получает Н — 10% - 3, 0 в/ в кап на физ р- ре; R — 450. 0 на физ. р/ ре в/ в, S
1. 0 в/ м, Z — 2, 0 per os.
Всего получил — 54 дозы интенсивной терапии.
Дополнительно. ' (АКК — 5% 100, 0 в/ в кап, дицинон — 4, 0 в/ в, викасол — 3, 0 в/ в, СаС1
10% - 10, 0 в/ в) - в течение 10 дней. Эуфиллин 2, 4% - 5, 0 в/ в, цефазолин 1, 0 х 2 р в/ в # 10,
Вит В~ В~ 1, 0 в/ м # 20 ч/ д. Вит Вд~ — 1, 0 в/ м # 10, Вит С 5% - 4, 0 в/ в # 10. Гемодез — 400, 0
регулярно. Иммуномодулин — 1, 0 в/ м # 10. Рибоксин 2% - 10, 0 в/ в # 20 (2 курса). АТФ—
1, 0 в/ м # 10 (2 курса). Омегаст по 1 капс х 3 р # 15. Глюкоза 5% - 500, 0 + витС 5% - 6, 0
в/ в кожно # 5. Актовегин 4, 0 в/ в капельно # 40. Актиферрин 2 каис х 3 р # 20. Альфагин
по 1 гл х 3 р # 10. Аскорутин 1 т х 3 р # 30. Коргликон — 0, 06% - 1, 0 в/ в медленно # 10.
Рокситромицин 1 т х 4 р # 10. Метилурацил 1 т х 3 р # 30. Ретаболил — 1, 0 в/ м # 31 р в
неделю. Гепабене 1 капс х 3 р # 15. Вит Е — 1, 0 в/ м # 20, затем по 1 кап х 3 р # 30.
Эссенциале - 5, 0 в/ в кап. # 10. Р/ р Рингера в/ в кап - 400, 0 # 5 ч/ з день. Карсил 1 т х 3 р
# 20. Цефтриаксон 1, 0 х 2 р в/ м # 10. Эритроцит масса O(I) первой группы Rh (+ )

положит. по 200, 0 # 6. СЗП O(I) первой группы Rh (+ ) положит. 300, 0 # 3. Далацин 600 мг
х 3 р # 1. 0, рокситромицин по 0, 15х3 раза, изоптин по 1 х 3 р, дигоксин 2/ 1 н. н. # 7.
Несмотря на проводимое лечение состояние больного не улучшается, в динамике
отмечается ухудшение рентгенологической картины.
На обз. R- гр легких от 12. 12. 05, 11. 12. 05, 23. 01. 06 г. — усиление и увеличение
инфильтрации с обеих'сторон, увеличение полостей распада в в/ доле правого легкого до и
5 х 6 см, увеличение диссеминаций.
Была проведена заочная консультация специалистов НЦПТ — где по клинико-
рентгеной картине можно заподозрить карциноматоз легких, а также рекомендовано
сделать фибробронхоскопию со взятием анализа мазков на атипические клетки и
бактериоскопический анализ мазка на микобактерии туберкулеза.
Специалисты из кафедры радиологии- Казахстанского Медицинского Университета-
заключение — рентген- картина инфильтративного туберкулеза с распадом и
обсеменением. Рекомендовано продолжить лечение спец. АБП.
Онколог 7/ 01- 06 — г. Кызылорда — возможно нагноение кисты печени, рекомендовано
косультация общего хирурга.
Общий хирург 9/ 01- 06 — ОМО г. Кызылорды — киста печени, рек- но опер. лечение.
Пульмонологи 7/ 01- 9/ 01- 06- Диссеминированный туберкулез легкого.
Рекомендовано для исключения грибкового поражения легких отменить на 3 дня
спец. препараты, назначить противогрибковые препараты, дообследование мокроты на
вторичную флору, анализ на чувствительность к антибиотикам широкого спектра.
Инфекционист: 3. 02. 06 г. данных за инфекционных заболевании нет.
В течении 3- х дней были отменены спец. АБП, назначалась антигрибковая терапия-
дифлюкан 500 мг в/ в кап 9- 10 — 11. 01. 06 на физ. р/ ре # 3, нистатин — по 2, 0, х 4 р per os
# 30.
После назначения вышеуказанной терапии, состояние больного не улучшалось,
температурная реакция тяжелее корригировалась анти пироге иной терапии (после
назначения лит. смеси температура тела снижалось на короткое время, сравнительно чем
на фоне приема спец. препаратов.
С 12. 01. 06 — прием специфических АБП продолжается.
Лабораторные исследования: Общий ан. крови: Нв- 94 — 72 г/ л, Х- 10, 9 — 16, 2 — 10, 0
х 10 г/ л, Э — 1- 2% , П — 16- 5% , С — 68 — 77% , Л — 10 — 8ю М — 9 4% . Эритроциты — 2, 9—
3 0x10' г/ л, СОЭ — 56- 70 мм/ ч. (26. 01. 06 г)
Общий анализ мочи: Уд. вес — 1022, белок — 0, 23 — 0, 33- 0, 099 г/ л, Х — 2- 3- 8- 10 в п/ зр,
эп. кл. : 0- 1 ед. в п/ з. Эритроциты — 5- 8 в п/ зр, зернистые цилиндры — 2
- 3 в п/ зр.
Пр. Нечипоренко: Er — 250, Х — 250 (26. 12. 05), Er — 1000, Х — 1500 (4. 01. 06)
Биохим. анализ крови: АЛТ — 0, 72 — 0, 2 ммоль/ л, общ. билирубин — 10, 2 ммоль/ л,
тимоловая пр. — 2, 45 ед, общ. белок — 68 г/ л, альбумины — 36% , глобулины — 70% ,
коэффициент — 0, 49, сахар крови — 5, 5 ммоль/ л. От 23. 01. 06 года.
Альфа- амилаза крови — 127, 0 v/ v (в норме 0- 93, 0), акт. щелочная фосфатаза - 295, 0
v/ ч (в норме 0- 270, 0).
Кровь на хламидии — иммуноферментный анализ:
Хламидии:
Иммуноглобулины М — 0, 07 (в норме 0, 28), G — 0, 04 (в норме 0, 25)
Цитомегаловирус:
Иммуноглобулины М — 0, 08 (в норме 0, 36), G — 0, 97 (в норме 0, 14).
ФБС — 18. 01. 06 г. заключ: Гнойный эндобронхит. Мазок на БК- отр. # 180.
Анализ мокроты на БК бакскопические от 13- 14- 15. 12. 05 r Мт(- ) отр # 3906 от 4- 6-
6. 01. 06 Мт(- ) отр # 59.
Анализ плевр. жидкости на БК- отр # 3907.
Анализ мокроты на атипические клетки от 4- 4- 9- 9. 01. 06. — атипических клеток не
найдено, в мазках воспалительный процесс.
Анализ плевр. жидкости на атипич. кл- ки в поле зрения большое кол- во эритроцитов,
атипических клеток не найдено от 12. 12. 05 года.
Мокрота на вторичную флору 16/ 01- 06 - Выделена Streptococcus pneumoniae.
Культура устойчива к ломефлоксацину, офлоксацину, норфлоксацину, цефуроксиму,
цефторидину, доксициклину, оксациллину, олеандомицину, линкомицину, фурагину,
фурадонину, цефазолину, цефалексину, ампициллину, цефтриаксону, цефаперидону,
триметоприму, гентамицину, канамицину, нитрофунгииу.
Кровь на эхинококк — отр. От 9. 01. 06 г. Кровь на RW — - отр. # 30991 от 8. 12. 05 года.
ВИЧ — отр. # 13638 от 5. 12. 05 года.
КТГ — от 5. 01. 06 года: органов брюшной полости. Умеренная гепатомегалия,
диффуз. изменение печени, киста правой доли печени, хронический пиелонефрит,
хрон. холецистит.
КТГ — 5. 01. 06 года: органов гр; клетки: Диффузное заболевание соединительной
ткани? Диссем. туберкулез легких? Левосторонний плеврит.
Дополнительно больному проводилась иммуностимулирующая терапия
(ронколейкин — 05 в/ в капельно # 5 ч/ з день), учитывая в анамнезе язвенную б- нь
желудка - солкосерил — 1, 0 в/ м # 10, в качестве антиоксидантной терапии назначен-
контрикал по 40 000 ед в/ в капельно # 10.
Анализ мокроты на бак. посев от 13- 14- 15. 12. 05 года (не готовы).
ФГДС — атрофический гастрит.
Больной потерял в весе - 4, 0 кг.
26. 01. 06 года проведен консилиум онкологов ООД г. Кызылорды, решено провести
торакоскопическое исследование с последующей биопсией легочной ткани и
гистологическим исследованием.
Инфекционист 3/ 02- 06 - данных за инфекционную патологию нет, рекомендовано
повторить кровь на стерильность, гемокультуру 3- х кратно. ,кровь на СПИД
ассоциированные инфекции.
УЗИ от 27. 01. 06 г. киста правой доли печени. Диффузное изменение печени.
Хронический холецисто- панкреатит. С пленом егалия. Признаки двухстороннего
пиелонефрита.
Рентгенография от 3/ 02- 06 на обзорной рентгенографии легких и серии томограмм
срез 6- 7, 0 см. и 10, 5- 11, 5 см. через корень легких отмечается увеличение очагов в
размерах, увеличение полостей распадов в Sl правого легкого, появление полостей в S6.
ОАК 4/ 02- 06 НЬ- 96 г/ л, Er - 3, 6х10 г/ л, J - 23х10 г/ л Э- 1 П- 10 С- 79 Л - 6 М- 4
СОЭ - 71мм/ ч
Б/ хим. ан. крови - АЛТ- 0, 29 ммоль/ л, билир. общ. -10, 0 ммоль/ л, Тим. Проба - 2, 9 ед.
Мочевина - 7, 7 ммоль/ л, креатинин - 128 мкмоль/ л, общий фибриноген - 5120 мг. ,
фибриноген " Б" - полож. "+ +", протромбин. Индекс - 86% , время рекальцификации - 120".
Повторно взята мокрота на вторичную флору и чувствительность к антибиотикам.
Для уточнения диагноза и дальнейшей тактики ведения больного выписка
направляется в НЦПТ РК rop. Алматы.
Диагноз: Карциноматоз легких?
Стрептококковая деструкция легких?
Соп. диагноз: Киста печени. Хронический пиелонефрит, атрофический гастрит,
холицисто- понкриатит.
Осложнения: Дыхательная недостаточность 3 ст, легочно- сердечная
недостаточность 3 ст. Интоксикация. Кахексия 3 ст.