InternetСкорая помощьМедицинский портал

Статьи всех конференций.

Варикоцеле

Что такое варикоцеле?

Варикоцеле – это аномальное увеличение в размерах вен мошонки, по которым кровь оттекает от яичек. Расширение вен происходит аналогично варикозно расширенным венам на ногах.

Варикоцеле – частая причина снижения качественных и количественных показателей спермограммы и выявляется в 40% случаев мужского бесплодия. Также варикоцеле может вызывать атрофию яичка и являться причиной хронических болей в мошонке.

Варикоцеле развивается с возрастом (обычно в период полового созревания) и присутствует у 15% мужского населения. Однако варикоцеле лишь в 13% случаев вызывает проблемы с зачатием ребенка. Изменения качества спермы при варикоцеле обычно развиваются с годами, поэтому  70% случаев мужского бесплодия, вызванного варикоцеле, является вторичным (т.е. сначала у таких мужчин беременности наступали).

Варикоцеле обнаруживаются в 80-90% случаев с левой стороны. Это связано с анатомическими особенностями:  1 яичковая вена впадает в левую почечную вену, 2  имеется недостаточность клапанных механизмов, препятствующих обратному току крови в левой яичковой вене, 3 присутствует повышение  давление в вене из-за ее компрессии между верхней брыжеечной артерией и аортой.

В 35-40% случаев у мужчин с клиническим варикоцеле слева имеется и правостороннее варикоцеле. Также известно, что варикоцеле с одной стороны может нарушать работу яичка и с противоположной стороны.

Как диагностируется варикоцеле?

Диагностика варикоцеле проста, его удается обнаружить при обычном урологическом осмотре при пальпации (ощупывании) мошонки. В сомнительных случаях, а также, когда пальпация органов мошонки затруднена, используется Допплерография сосудов мошонки. В рутинном назначении ультразвукового исследования нет необходимости, т.к. хирургическому лечению подлежат лишь клинические варикоцеле (которые можно прощупать пальцами при урологическом осмотре).

Может ли влиять варикоцеле на уровень гормонов в организме?

У людей с варикоцеле иногда может быть повышен уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). Уровень тестостерона в крови остается в пределах нормальных значений. После хирургического лечения варикоцеле уровень тестостерона может незначительно увеличиться.

Существуют ли консервативные способы лечения варикоцеле?

Нет, лечение варикоцеле только хирургическое.

Нужно ли всех мужчин с варикоцеле подвергать хирургическому лечению?

Основное осложнение варикоцеле это бесплодие. Оно возникает лишь у 25% мужчин, имеющих варикоцеле. Остальные мужчины с варикоцеле не испытывают негативного влияния и в хирургическом лечении не нуждаются.

В каких случаях целесообразно оперировать варикоцеле?

Американское общество репродуктивной медицины  (ASRM) совместно с американской урологической ассоциацией (AUA) определили показания для операции. Необходимо наличие всех перечисленных условий:

1 Бесплодие в браке (более 1 года).

2 Отклонения в спермограмме хотя бы в одном из параметров. Исключение - изолированные изменения в морфологии, где операция бесполезна.

3 Наличие КЛИНИЧЕСКОГО варикоцеле (можно прощупать пальцами при урологическом осмотре).

4 Наличие здорового полового партнера (у жены не должно быть неустранимых проблем с репродуктивным здоровьем).

При исключении других возможных причин снижения фертильности, в том числе женского фактора бесплодия, показана хирургическая операция, устраняющая варикоцеле (варикоцелэктомия).

Существуют ли показания для операции у молодых людей с варикоцеле, которые еще не планируют завести ребенка?

В случае, когда молодой человек не планирует в данный момент обзаводиться потомством, но имеет отклонения в спермограмме, операция может быть показана.

В подростковом возрасте, в случае, если невозможно сдать спермограмму, показанием к операции является отставание в объеме левого яичка по сравнению с правым более чем на 20% в серии измерений.

Также существуют научные данные о  целесообразности хирургического лечения у подростков с варикоцеле большого размера, даже если нет отклонений в размерах  яичек.

Целесообразно ли оперировать варикоцеле при наличии азооспермии (отсутствии сперматозоидов в эякуляте)?

Matthews and coworkers (1998) показали, что более 50% пациентов с варикоцеле и необструктивной азооспермией после операции имели сперматозоиды в нативном эякуляте, поэтому варикоцелеэктомия при азооспермии может быть альтернативой биопсии яичка.

Влияет ли возраст пациента на исходы операции по поводу варикоцеле?

Таких научных данных на сегодняшний день не получено. По данным исследований пациенты разных возрастных групп имеют сходные результаты лечения.

Что мы ожидаем от операции по поводу варикоцеле?

Приблизительно в у 2/3 пациентов значимо улучшаются показатели спермограммы.

Исследования показывают, что частота наступления беременностей в течение 1 года после варикоцелеэктомии соствляет 40-50%.

При анализе контролируемых исследований (с рандомизацией и без) частота беременностей составила 33% против 16% в контрольных группах (в парах, где мужчины воздержались от операции). После микрохирургических операций частота наступления беременностей составляла 43% в первый год, и еще 22% пар удалось зачать в течение 2 ого года после операции.

Какой вид операции выбрать?

Используются несколько видов операций по поводу варикоцеле:

1 Микрохирургическая варикоцелеэктомия из подпахового доступа (Мармара).

2 Операция Иваниссевича.

3 Лапароскопическая варикоцелеэктомия

4 Операция Паломо.

5 Эндоваскулярный метод: эмболизация яичковой вены.

Для выбора операции нужно понимать, что в целом операции по поводу варикоцеле эффективны и ~90% устраняют проблему, но существуют некоторые различия.

Самым распространенным в данный момент оперативным вмешательством В Европе и США является микрохирургическая варикоцелеэктомия (Мармара). Разрез выполняется в подпаховой области и операция проводится под оптическим увеличением (используются хирургические лупы или операционный микроскоп) с целью максимально аккуратно выделить и перевязать все яичковые вены, а также сохранить артерию и лимфатические сосуды. Это позволяет увеличить эффективность операции и уменьшить частоту осложнений. Эффективность наибольшая более 98%, частота осложнений наименьшая - около 2%.

Обычная операция Иваниссевича осуществляется через паховый доступ без оптического увеличения. Выполненная аккуратно также имеет хорошие результаты. но все таки меньшую эффективность - частота рецидивов 2,63%, осложнения в виде водянки яичка - 7,3%

Лапароскопическая операция не дает прироста в эффективности (частота рецидивов варикоцеле 4.3%) и уменьшения частоты осложнений (водянка яичка до 9%) а также не имеет преимуществ в протекании послеоперационного периода. Это более инвазивное вмешательство требующее общего обезболивания и постановки мочевого катетера. Есть вероятность повреждения кишечника и крупных магистральных сосудов при проведении троакара и возможность перейти к открытой операции.

Эмболизация имеет самые низкие результаты по эффективности (некоторые исследования докладывали о 27% рецидивов) около 14 % рецидивов в среднем. Частота осложнения в виде водянки яичка составляет около 12%. Ее несомненным плюсом является малая инвазивность, отсутствие разрезов, проведение в амбулаторном режиме, короткий период реабилитации. Обычно ее проводят при наличии рецидивов варикоцеле после проведенных операции, при повторных вмешательствах. Как лечение первой линии ее используют при личных предпочтениях пациента.

При метаанализе методов хирургического лечения варикоцеле http://www.andrologyjournal.org/cgi/...t/full/30/1/33 наибольшей частотой наступления беременностей характеризовался первый метод лечения.

Оптимальным хирургическим вмешательством представляется микрохирургическая варикоцелэктомия (операция Мармара). Это хирургическое вмешательство выполняется под местным или общим обезболиванием в условиях центра амбулаторной хирургии.

Список литературы:

http://emedicine.medscape.com/article/438591-overview#a0102

http://www.andrologyjournal.org/cgi/...t/full/30/1/33